Vigodent Complaint Form

1. General InformationInformación General

Commercial No.Nº Commercial

DateFecha

Reported ByReportado Por

DentistDentista TechnicianTécnico DealerDistribuidor OtherOtros

Via (Contact Method)Vía (Método de contacto)

2. Contact DetailsDetalles de Contacto

NameNombre

PhoneTeléfono

EmailCorreo Electrónico

CountryPaís

3. Product InformationInformación del Producto

Item 1Artículo 1

REF

Product NameNombre del producto

LotLote

Expiration DateFecha de caducidad

QuantityCantidad

Status of ProductEstado del Producto

4. Return & EvaluationDevolución y Evaluación

Can the product return to Vigodent for evaluation?¿Puede el producto volver a Vigodent para su evaluación? If No, Reason:Si No, Razón: Replacement Required?¿Sustitución requerida?

5. Incident DetailsDetalles del Incidente

Date of Complaint/IncidentFecha de la denuncia/incidente Reason and description of complaint/incidentMotivo y descripción de la queja/incidente Background info (Possible reasons for malfunction/application?)Antecedentes (¿Posibles motivos de mal funcionamiento?) Precise description of application/treatmentDescripción precisa de la aplicación/tratamiento Is the user experienced with this product?¿El usuario tiene experiencia con este producto?

6. Medical Device Incidents (Injury Report)Incidentes con productos sanitarios (Informe de Lesiones)

Extent of injury; pain levelAlcance de la lesión; nivel de dolor Injured IndividualIndividuo lesionado

PatientPaciente DentistDentista AssistantAyudante